外文

规 格 型 号

国 别 及

生 产 厂 商

经 费 来 源

□中央财政资金 □地方财政资金 □单位自有资金 □其他资金

出 厂 编 号

出 厂 日 期

设 备 采 购 人

合 同 号

采 购 日 期

到 货 日 期

总金额（元）

质量保证期

进口设备下列项目必填

征免税证明编号

进口报关单编号（18位）

报关单中的商品顺序编号

海关放行日期

仪器设备在进口报关单上的名称

序号

名 称

数量

设备编号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

序号

名 称

备注

1

2

3

4

5

序号

名 称

数量

备注

1

2

3

4

5

检 查 记 录

包装情况

外观情况

备件与附件

随机文件

其他

检查结果：

供货单位

代表签名

购买单位

代表签名

日期

日期

技术指标名称

合同要求指标

实际测试数据

是否达标

参加验收

人员姓名

工作单位

职称

签名

使用单位意见：

负责人签字：

单位公章：

年 月 日